• Dati Personali
    0
  • La Tua Azienda*
    1
  • Nome e Cognome Contraente*
    2
  • Il Contraente è*
    Maschio
    Femmina
    Persona Giuridica
    3
  • Data di nascita*
    4
  • Indirizzo di Residenza*
    5
  • Comune di residenza*
    6
  • Cellulare*
    7
  • Email*
    8
  • Password*
    9
  • Figli conviventi*
    No
    Si, minori di 25
    Si, maggiori di 25
    10
  • Dati Autovettura
    11
  • Targa Autoveicolo*
    12
  • L'auto è già di tua proprietà*
    Si
    No, devo ancora acquistarla
    13
  • Km Annui*
    14
  • Decorrenza*
    15
  • Ci sono più intestatari del veicolo?*
    Si
    No
    16
  • L'auto è in leasing?*
    Si
    No
    17
  • Garanzie Assicurate
    18
  • Modalità di Pagamento*
    19
  • Massimale RC Auto*
    20
  • Garanzie Aggiuntive*
    Incendio e Furto
    21
  • *
    Cristalli (solo abbinata alla garanzia incendio e furto)
    22
  • *
    GPS Auto Intelligente
    23
  • *
    Atti Vandalici e Grandine (solo abbinata a incendio e furto, con auto < a 5 anni)
    24
  • *
    Mini Kasko
    25
  • *
    Kasko Danni Accidentali
    26
  • *
    Infortunio del Conducente
    27
  • *
    28
  • *
    Tutela Legale
    29
  • *
    30
  • *
    Assistenza Stradale
    31
  • 32
  • Note*(Facoltativo)
    33
  • 34
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